继发性甲减和原发性甲减区别

原发性甲减与继发性甲减在定义、发病机制、临床表现、实验室检查、治疗及特殊人群考虑等方面存在区别。原发性甲减病变在甲状腺，发病机制是甲状腺自身病变致激素减少、TSH代偿性增多，表现为低代谢等，实验室检查TSH高、甲状腺激素低，需终身用左甲状腺素钠片治疗；继发性甲减病变在垂体或下丘脑，发病机制是垂体或下丘脑病变致TSH或TRH减少，临床表现有原发病变相关表现，实验室检查TSH可低或正常、甲状腺激素低，治疗需先治原发病再补甲状腺激素；特殊人群中儿童、妊娠期女性、老年人群各有不同考虑。

一、定义与发病机制区别

1.原发性甲减

定义：原发性甲减是由于甲状腺本身病变引起的甲状腺功能减退症。其病变部位在甲状腺，是甲状腺自身出现问题导致甲状腺激素合成、分泌减少。例如自身免疫性疾病（如桥本甲状腺炎）、甲状腺手术切除、放射性碘治疗等因素破坏甲状腺组织，使得甲状腺不能正常产生足够的甲状腺激素。

发病机制：甲状腺自身的病变导致甲状腺滤泡上皮细胞受损或数量减少，甲状腺激素（T3、T4）合成和分泌减少，通过负反馈调节，垂体分泌的促甲状腺激素（TSH）代偿性增多。实验室检查表现为血清TSH升高，血清甲状腺激素（T3、T4）降低。

2.继发性甲减

定义：继发性甲减是由于垂体或下丘脑病变引起的甲状腺功能减退症。病变部位在垂体或下丘脑，是由于垂体分泌TSH减少或下丘脑分泌促甲状腺激素释放激素（TRH）减少，从而导致甲状腺激素分泌不足。

发病机制：如果是垂体病变，垂体分泌TSH的细胞受损，导致TSH分泌减少，进而甲状腺激素分泌减少；如果是下丘脑病变，下丘脑分泌TRH减少，使得垂体分泌TSH减少，最终甲状腺激素分泌减少。实验室检查表现为血清TSH降低或正常，血清甲状腺激素（T3、T4）降低。

二、临床表现区别

1.原发性甲减

一般表现：患者可能出现畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘等表现。由于甲状腺激素缺乏，代谢率降低，所以会有畏寒、乏力等低代谢表现。皮肤可出现干燥、粗糙、脱屑等，面色苍白或蜡黄。

特殊表现：儿童患者可能影响生长发育和智力发育，导致身材矮小、智力低下等；成年女性患者可能出现月经紊乱、月经过多或闭经等；心血管系统可出现心动过缓、心输出量减少、血压偏低等。

2.继发性甲减

一般表现：除了有甲状腺激素缺乏的一般表现外，还会有垂体或下丘脑原发病变的相关表现。如果是垂体肿瘤引起的继发性甲减，可能会有头痛、视力减退、视野缺损等垂体瘤压迫周围组织的表现；如果是下丘脑病变引起的，可能会有尿崩症等下丘脑功能异常的表现。

特殊表现：由于TSH和TRH缺乏，除甲状腺功能减退表现外，对于生殖系统的影响，与原发性甲减有所不同，继发性甲减导致的生殖系统改变相对原发性甲减可能有其自身特点，但总体也是以甲状腺激素缺乏相关的生殖功能异常为主，如女性月经紊乱等，但同时可能伴随垂体或下丘脑原发病变相关的生殖内分泌改变。

三、实验室检查区别

1.原发性甲减

TSH：明显升高，一般＞10mIU/L。因为甲状腺本身病变，甲状腺激素分泌减少，对垂体的负反馈抑制减弱，垂体分泌TSH增多来试图刺激甲状腺分泌更多激素。

甲状腺激素：血清总甲状腺素（TT4）、血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、血清游离甲状腺素（FT4）、血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）均降低。因为甲状腺不能正常合成和分泌甲状腺激素。

2.继发性甲减

TSH：降低或正常。如果是垂体病变导致的继发性甲减，垂体分泌TSH减少，所以TSH降低；如果是下丘脑病变导致的，早期可能TRH分泌减少，垂体分泌TSH有一个代偿过程，所以TSH可能正常，随着病情进展TSH会降低。

甲状腺激素：血清TT4、TT3、FT4、FT3均降低。因为垂体或下丘脑病变导致TSH分泌减少，进而甲状腺激素分泌减少。

四、治疗区别

1.原发性甲减

主要是外源性补充甲状腺激素，常用药物是左甲状腺素钠片。通过补充外源性甲状腺激素来替代体内缺乏的甲状腺激素，维持正常的代谢功能。需要根据患者的年龄、体重、病情等调整药物剂量，一般需要终身服药。在治疗过程中需要定期监测血清TSH、FT4等指标来调整药物剂量。

2.继发性甲减

首先要治疗垂体或下丘脑的原发病变。如果是垂体肿瘤引起的，可能需要根据肿瘤的情况采取手术、放疗等治疗措施；如果是下丘脑病变引起的，针对下丘脑的病因进行相应处理。同时补充甲状腺激素，同样使用左甲状腺素钠片，但在治疗过程中需要密切监测垂体-甲状腺轴的功能，因为继发性甲减的甲状腺激素补充需要考虑垂体分泌TSH的情况，调整药物剂量时要更加谨慎，避免甲状腺激素补充过量或不足。

五、特殊人群考虑

1.儿童

原发性甲减：儿童原发性甲减如果不及时治疗，会严重影响生长发育和智力发育。在治疗过程中，需要严格按照儿童的体重、年龄等调整左甲状腺素钠片的剂量，并且要定期监测儿童的身高、智力发育指标以及甲状腺功能指标。因为儿童处于生长发育关键时期，甲状腺激素缺乏会对其骨骼生长、神经系统发育等产生不可逆转的损害，所以对于儿童原发性甲减要高度重视，尽早诊断和规范治疗。

继发性甲减：儿童继发性甲减除了甲状腺功能减退的影响外，还可能因为垂体或下丘脑原发病变影响儿童的整体生长发育和内分泌功能。需要关注原发病变对儿童的多系统影响，在治疗甲状腺激素缺乏的同时，密切关注儿童的垂体-下丘脑轴的功能恢复情况以及原发病变的治疗对儿童生长发育的综合影响。

2.妊娠期女性

原发性甲减：妊娠期原发性甲减会影响胎儿的神经系统发育，增加早产、流产、胎儿生长受限等风险。所以妊娠期女性如果患有原发性甲减，需要严格控制甲状腺功能，将TSH控制在以下（妊娠早期）等更严格的范围，使用左甲状腺素钠片治疗时要根据妊娠不同阶段调整剂量，并且要密切监测甲状腺功能和胎儿的发育情况。

继发性甲减：妊娠期继发性甲减相对少见，但同样需要关注。由于继发性甲减的病因在垂体或下丘脑，需要考虑原发病变对妊娠的影响以及甲状腺激素补充对妊娠和胎儿的影响。在治疗过程中，要综合评估垂体-下丘脑功能和甲状腺功能，确保妊娠顺利进行和胎儿正常发育。

3.老年人群

原发性甲减：老年原发性甲减患者可能合并有其他基础疾病，如心血管疾病等。在使用左甲状腺素钠片治疗时，要从小剂量开始，逐渐增加剂量，并且要密切监测心脏功能，因为甲状腺激素可能会影响心脏的节律和功能。同时要定期监测甲状腺功能，根据甲状腺功能调整药物剂量，因为老年人的药物代谢和生理功能与年轻人不同，需要更加谨慎用药。

继发性甲减：老年继发性甲减患者除了甲状腺功能减退的表现外，原发病变在垂体或下丘脑，可能存在垂体瘤等情况，需要考虑老年患者对手术、放疗等治疗措施的耐受性。在补充甲状腺激素时，要注意药物对老年患者心血管等系统的影响，以及与其他基础疾病用药的相互作用。